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Formulaire Bariatrie

Fiche d'informations et antécédents patient

Pour votre sécurité et afin de permettre à nos médecins de formuler le meilleur diagnostic et de vous répondre dans les plus brefs délais de façon claire et précise, nous vous prions de remplir avec exactitude toutes les informations relatives à vos antécédents médicaux et/ou à vos pathologies chroniques (si elles existent).

Sexe
Ce questionnaire est rempli par :
Réponse aux régimes alimentaires
Sucre
Salé
Repas copieux
Grignotage
Alcool
Liquides sucrés
Diabète
HTA «Hyper Tension Artérielle»
Insuffisance coronaire
Maladies endocriniennes
Maladies articulaires
Apnée du sommeil
Maladies respiratoires
Cancers
Infertilité
Maladies psychiatriques
Reflux gastro-oesophagien
Ulcère, cirrhose
Maladies de Crohn
Tumeurs
Médicamenteuses
Merci de préciser la Date, Nature , Voie d‘abord, Résultat et Complications
Hérédité:
Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’hypertension artérielle ?
Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’angine de poitrine ?
Avez -vous fait un infarctus cardiaque ?
Avez -vous eu des troubles du rythme cardiaque ?
Avez -vous un pacemaker ?
Avez -vous eu des phlébites ?
Avez -vous souffert ou souffrez-vous d’asthme ?
Avez -vous souffert ou souffrez-vous de bronchite chronique?
Avez -vous souffert ou souffrez-vous d’emphysème ?
Avez -vous souffert ou souffrez-vous d’embolie pulmonaire?
Dormez -vous avec une Cpap pour un Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil ?
Avez -vous ( eu) un ulcère de l’estomac /du duodénum?
Avez -vous (eu) une œsophagite?
Avez -vous (eu) une hernie hiatale?
Avez -vous eu une hépatite (jaunisse)?
Si oui, laquelle?
Avez -vous souffert ou souffrez-vous de diabète ?
Avez -vous souffert ou souffrez-vous de la thyroïde ?
Avez -vous souffert ou souffrez-vous de dépression ?
Avez -vous souffert ou souffrez-vous de migraine?
Avez -vous souffert ou souffrez-vous d’épilepsie?
Avez -vous souffert ou souffrez-vous de la maladie de Parkinson?
Avez -vous souffert ou souffrez-vous de myopathie
Avez -vous eu un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme crânien?
- Avez- vous souffert ou souffrez-vous d’autres maladies ?
Avez-vous déjà été opéré (e) ?
Merci de préciser la date des interventions
Un membre de votre famille a-t-il fait un infarctus myocardique?
Êtes -vous enceinte ?
Avez -vous déjà eu une anesthésie ?
Avez -vous eu des complications pendant l’anesthésie ?
Avez -vous eu des complications après l’anesthésie ?
Un membre de votre famille a-t-il présenté un problème lors d’une anesthésie ?
Avez -vous présenté une allergie Au latex?
Avez -vous présenté une allergie À un aliment ?
Avez -vous présenté une allergie À un sparadrap ?
Avez -vous présenté une allergie À un produit utilisé par le dentiste ?
Avez -vous présenté une allergie À un produit utilisé lors d’un examen radiologique ?
Avez -vous présenté une allergie Aux acariens / pollens / moisissures / animaux ?
Avez -vous présenté une allergie à autre chose?
Comment se manifeste l’allergie ?
Éprouvez-vous parfois une gêne ou une douleur dans la poitrine, le bras ou la mâchoire lors d’un effort ?
Éprouvez-vous parfois une gêne ou une douleur dans la poitrine, le bras ou la mâchoire au repos ?
Pouvez-vous monter facilement une volée d’escaliers sans vous arrêter pour un problème de souffle?
Savez-vous nettoyer le sol de votre maison ?
Si vous avez un jardin, jardinez-vous ?
Bricolez-vous ?
(NB : golf, tennis, foot, natation, danse: >4METs)
Avez-vous des palpitations cardiaques lors d’un effort ?
Avez-vous des palpitations cardiaques au repos ?
Êtes-vous facilement essoufflé(e) lors d’un effort physique léger ?
Êtes-vous facilement essoufflé(e) au repos ?
Faites-vous des syncopes (perte de connaissance)?
Fumez-vous ?
Si vous êtes intéressé (e) par une consultation de tabacologie pour vous aider à arrêter de fumer, n’hésitez à former le 83 38 42/081, nos collègues vous donneront un RV dans les meilleurs délais.
Avez-vous du « brûlant »?
Avez-vous perdu du poids ?
Cette perte de poids était-elle volontaire ?
Avez-vous modifié votre alimentation durant cette dernière semaine?
Diminution du nombre de repas
Diminution de la quantité d'aliments prise à chaque repas
Ronflez-vous bruyamment, plusieurs fois par semaine, en l’absence de toute consommation d’alcool ?
- Les ronflements sont-ils entrecoupés d’apnées avec reprise respiratoire bruyante ?
Vous réveillez-vous en sursaut plusieurs fois par semaine avec l’impression d’étouffer ?
Estimez-vous votre sommeil réparateur ?
(pour autant avoir dormi dans de bonnes conditions: qualité/quantité)
Avez-vous saigné longtemps après une morsure de langue, de lèvre ou de joue ?
Avez-vous eu des saignements prolongés après une extraction dentaire?
L’hémorragie a-t-elle recommencé après 24h, nécessitant une consultation pour traitement dentaire ou médical ?
Avez-vous eu des saignements prolongés après des opérations mineures telles qu’adénoïdectomie, amygdalectomie, appendicectomie, circoncision, suture de plaie ?
Les incidents précédents se sont-ils produits chez des parents ou des hommes du côté maternel ?
Faites-vous facilement des ecchymoses (bleus) sans cause apparente ?
Avez-vous déjà consulté un médecin pour arrêter un saignement de nez ?
Avez-vous subi un tamponnement dans le nez par l’ORL?
Consommez-vous régulièrement des boissons alcoolisées?
Supportez-vous les anti-inflammatoires?
Avez-vous déjà présenté des allergies ou intolérances à certains médicaments?
Comprimés et/ou gélules?
Spray Nasal?
Injection ?
Inhalateur, puff ou aérosol?
Patch (collé sur la peau)?
Crème ou gel?
Liquide ou sirop?
Suppositoire (voie rectale) ou ovule (voie vaginale)?
Gouttes?
Préparation magistrale (réalisée par le pharmacien d‘officine)?
Echantillon fourni par votre médecin?
LE SYSTÈME NERVEUX (sommeil, anxiété, dépression, épilepsie, maladie d’Alzheimer ou de Parkinson, etc.) ?
LA DIGESTION (acidité estomac, nausées, vomissements, constipation, diarrhée, etc.) ?
LA RESPIRATION: NEZ BOUCHE GORGE POUMONS (asthme, bronchite, toux, rhume, etc.) ?
LE CŒUR (hypertension, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, etc.)?
LA CIRCULATION DU SANG(pex : Sintrom ® , Fraxiparine® , Clexane®, Pradaxa®, Xarelto®, etc.)
CONTRE LA DOULEUR ET/OU LA FIÈVRE (pex: Aspirine®, Dafalgan®, Contramal® , codéine, morphine, etc.) ?
LE DIABÈTE OU LE CHOLESTÉROL ?
LES OS, LES MUSCLES OU LES ARTICULATIONS (rhumatisme, ostéoporose, arthrite, goutte, etc.) ?
À BASE D’HORMONES (thyroïde, pilule contraceptive, ménopause, etc.) ?
À BASE DE GLUCOCORTICOÏDES (pex: Medrol® , Hydrocortisone ® , etc.)?
LA PEAU (psoriasis, acné, eczéma, verrue, herpès, zona, etc.)?
LES REINS, LA VESSIE, LES ORGANES GÉNITAUX (incontinence, impuissance, fécondation, etc.) ?
LES YEUX OU LES OREILLES ?
L’ALLERGIE ?
CONTRE LE CANCER ?
CONTRE LE REJET D’ORGANE ?
UNE CARENCE (vitamines, minéraux, toniques, complément alimentaire, etc.)?
Durant ces 3 derniers mois: Avez-vous pris des médicaments contre l‘infection?
Est ce que vous consommez de la drogue ?
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R si Régulièrement ou B si au Besoin
Exemple : Ledertrexate/ comprimé/ 2.5mg
Matin/ midi/ après-midi /soir / coucher ou Fréquence particulière prise par rapport aux repas
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